En las últimas semanas no ha parado el debate sobre la propuesta de reforma al sistema de salud colombiano la cual quedó, finalmente, radicada y expresada en el proyecto de Ley 339/Cámara de 2023.
La motivación que se detecta tras la intención de reforma es la de mejorar la garantía del Derecho Fundamental a la Salud (DFS) expresada en mayor acceso a la atención y en la afectación positiva de los determinantes sociales de salud, tales como acceso a vivienda digna, agua potable, alcantarillado, educación, trabajo, entre otros; factores que son sentidos a diario por la población colombiana cuando al buscar la prestación de un servicio de salud tiene que enfrentar demoras, distancias físicas o barreras administrativas, que dificultan o incluso impiden que sus problemas de salud sean solucionados por profesionales, técnicos y auxiliares que integran el sector.
Pero para encontrar una respuesta que dé solución a esta problemática el paso inicial debe ser identificar la causa real que la origina. Al respecto se han realizado múltiples estudios que desde distintos enfoques han dado, igualmente, diversos hallazgos.
El estado del sistema de salud
Lo primero que se podría sintetizar es que, en gran medida, la presencia de la enfermedad entre los colombianos tiene causas de origen social, inequidad, desigualdad, concentración de la riqueza, pobreza, violencia, modelos productivos que no garantizan condiciones laborales dignas, lo que culmina expresándose en patologías que llegan a los servicios de salud buscando una respuesta oportuna que los resuelva o, al menos, mitigue sus efectos.
Ahora bien, la respuesta del sistema de salud no siempre es la mejor debido a factores que pueden asociarse a carencias de infraestructura física (hospitales y centros de salud), de talento humano, de dotación de equipos, suministros y medicamentos, de recursos financieros. Además, la forma en que se ha dispuesto la creación de infraestructura en salud pública y privada poco ha respondido a una planeación en la que se localicen en donde viven las comunidades que las requieren, sino que han obedecido más a los intereses políticos y económicos de quienes las han construido. Como consecuencia, las zonas rurales, los pequeños municipios y los barrios periféricos de las ciudades, en especial aquellos habitados por población en condición de pobreza económica, cuentan con escaso número de hospitales y centros de salud, lo que se convierte en barrera de acceso a la atención.
Por otra parte, el escaso número de profesionales de enfermería y médicos generales y especialistas, igualmente, impide que los hospitales y centros de salud existentes cuenten con personal suficiente para dar respuesta a las necesidades de las comunidades y, por ende, se generan cuellos de botella que terminan dilatando los tiempos de espera para recibir atención de consulta ambulatorio, así como de exámenes diagnósticos y cirugías.
Otro aspecto, es el financiero y administrativo; mucho se ha discutido sobre la suficiencia de los recursos que el Estado destina al sistema de salud y el uso y destinación que de ellos hacen las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de las que se ha afirmado que son intermediarias financieras, que no dan un valor agregado al sistema y que, por ello, son prescindibles y deberían eliminarse.
No obstante, cuando se hace una revisión de las funciones que las EPS cumplen se tiene que también son responsables de la denominada gestión del riesgo financiero del sistema, es decir, en pocas palabras, que son las encargadas de lograr que los dineros del sector sean suficientes para atender a toda la población, para ello, deben establecer acciones encaminadas al uso racional de los servicios, una función poco grata dado que se refleja en procesos de autorización y auditoría clínica sobre las acciones realizadas por el equipo médico, de auditoría de cuentas médicas a las facturas presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de ordenamiento de la secuencia de atención de los pacientes a través de los diversos niveles de atención en que está estructurado el sistema.
Sin embargo, también es claro que algunas EPS no han cumplido las funciones de gestión de la atención en salud y han creado barreras de acceso administrativas que impiden el goce del DFS a las comunidades y han demorado los pagos oportunos a las IPS, lo que se termina reflejando en tardanzas en cancelación de salarios a los trabajadores del sector salud; igualmente, se han visto envueltas en procesos de corrupción, así como de insuficiencia en el cumplimiento de indicadores financieros exigidos para su funcionamiento, factores que han conducido a que varias de ellas sean liquidadas.
Esta problemática del sector salud enmarca los principales ejes de la reforma presentada por el Ministerio de Salud, de los cuales hacemos los siguientes comentarios:
Los puntos positivos de la propuesta de reforma
Coincidimos en la afirmación de que cobertura del aseguramiento no es sinónimo de acceso a la atención y, por ello, consideramos pertinente la propuesta de fortalecer la capacidad de respuesta de la red pública en los primeros niveles de atención, con prioridad en zonas geográficas con población rural dispersa y pequeños municipios a partir de la creación de los Centros de Atención Primaria Integral y Resolutiva en Salud (CAPIRS).
Compartimos el enfoque de que el estado de salud es resultado de múltiples factores de orden social, económico, político, cultural y étnico entre otros y que, para ello, adoptar y fortalecer la estrategia de Atención Primaria en Salud Integral y Resolutiva en Salud (APIRS) debe ser el eje central de la garantía del DFS como resultado de una gestión transectorial orientada desde las políticas del Estado.
Concordamos, igualmente, en que un pilar fundamental de cualquier sistema de salud es el talento humano en salud, por lo cual, la dignificación de las condiciones profesionales y laborales debe ser un eje central de cualquier política de reforma al sistema de salud.
Convenimos en que la atención de los servicios de salud debe estructurarse por medio de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) como una forma de garantizar la calidad en la atención de los habitantes del país.
Consideramos positivo hacer extensivos los giros directos de recursos desde la ADRES hacia los prestadores de servicios de salud como mecanismo que garantiza un flujo de recursos que resulte en atenciones oportunas a los usuarios, gracias a los pagos a tiempo al talento humano y proveedores.
Los puntos para analizar, reflexionar y debatir de la propuesta de reforma
Creemos que la reforma no debe ser un único modelo para el país, sino que debe partir de reconocer que al interior de Colombia conviven al menos tres contextos distintos que afectan la forma en que debe ser provista la atención en salud: el de las grandes ciudades y sus conurbaciones; el de las ciudades intermedias y cabeceras provinciales, y el de pequeños municipios con población dispersa habitante de zonas rurales. Por ello, el texto de reforma debe definir condiciones y estructuras diferentes, que respondan a las particularidades de cada uno de ellos.
Consideramos no procedente eliminar cualquier actor del actual sistema sin previamente haber realizado un análisis crítico sobre el valor agregado que cada uno ha venido y pueda aportar a la garantía del DFS. Para ello, como lo expresa Mariana Mazzucato, primero, “es clave que la agenda pública se centre en la creación del valor como en la redistribución de valor” y, segundo, que los Estados “deberían avanzar activamente hacia la conformación y creación de mercados para hacerle frente a los desafíos más urgentes de la sociedad”.
Entendemos que, si bien la autonomía de los profesionales del sector salud es un elemento esencial en cualquier sistema de salud que busque los mejores beneficios para los pacientes, también es cierto que existen presiones externas que influyen en dicha autonomía, tanto restringiendo como incentivando el uso de servicios, medicamentos y tecnologías en salud. Por ello, todo sistema requiere de controles que regulen el gasto agregado en salud sin que se afecte el goce efectivo del DFS.
Pensamos que desconcentrar los recursos del sistema reduce la capacidad del mismo para diluir el riesgo derivado de la atención de enfermedades y puede aumentar las inequidades regionales. Igualmente, desconcentrar los recursos en fondos regionales va en contravía de lo propuesto por la Organización Mundial de la Salud, que ha expresado las bondades de contar con un solo fondo mancomunado.
Compartimos la importancia de la gobernanza del sistema con participación de los diferentes actores de la sociedad civil y por ello es necesario reflexionar en torno al papel y las funciones que deben tener las diferentes instancias de participación social creadas en la reforma como actores de concertación, dirección y control del sistema.
La propuesta de reforma a la salud debe ser objeto de discusión y ajustes para que dé respuesta a las necesidades de la población colombiana.
Profesores Giovanni Jiménez (izq.) y Fredy Rodríguez del Área Académica de Salud de Utadeo.
